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藥品不良反應(yīng)/事件報告表
  玉藥生物制藥有限公司不良反應(yīng)反饋系統(tǒng)。如果您在服用本公司生產(chǎn)藥品后出現(xiàn)不良反應(yīng),請及時報告,您的信息反饋將對我公司藥品不良反應(yīng)相關(guān)分析評價提供重要的依據(jù)!
1、上報人信息:
(初始報告人填寫)姓名:
聯(lián)系電話:
職業(yè):
2、患者基本信息:
姓名:
性別:
年齡:
  聯(lián)系電話:
既往不良反應(yīng)(有則詳細(xì)描述,沒有則填“無”)
3、相關(guān)重要信息:
吸煙:
飲酒:
過敏史:
其他:(肝病史、腎病史、家族史)
4、懷疑用藥情況:
批準(zhǔn)文號:
(如:國藥準(zhǔn)字xxxxxxxx)
藥品名稱:
批 號:
(年份+月份+批次,如:20180101)
用法用量(單次用量、用藥頻次):
(根據(jù)個人用量如實(shí)填寫)
用藥起止時間:
 - 
治療疾病名稱:
5、不良反應(yīng)信息:
不良反應(yīng)過程描述及處理情況:
(患者因何病用藥,用藥情況,用藥時間,何時出現(xiàn)不良反應(yīng),采取何措施,不良反應(yīng)事件結(jié)果等。盡量詳細(xì)描述)
停藥/減量后不良反應(yīng)是否減輕或消失
不良反應(yīng)與用藥關(guān)聯(lián)性
6、其它信息:
相關(guān)附件上傳(病歷書、藥品說明書、藥品外包裝):
7、備注:其他需要說明的情況:
驗(yàn)證碼:
驗(yàn)證碼
 

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