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藥品不良反應(yīng)/事件報告表
  玉藥生物制藥有限公司不良反應(yīng)反饋系統(tǒng)。如果您在服用本公司生產(chǎn)藥品后出現(xiàn)不良反應(yīng)，請及時報告，您的信息反饋將對我公司藥品不良反應(yīng)相關(guān)分析評價提供重要的依據(jù)！
1、上報人信息：
（初始報告人填寫）姓名：
聯(lián)系電話：
職業(yè)：
2、患者基本信息：
姓名：
性別：
年齡：
歲
  聯(lián)系電話：
既往不良反應(yīng)（有則詳細(xì)描述，沒有則填“無”）
3、相關(guān)重要信息：
吸煙：
飲酒：
過敏史：
其他：（肝病史、腎病史、家族史）
4、懷疑用藥情況：
批準(zhǔn)文號：
（如：國藥準(zhǔn)字xxxxxxxx）
藥品名稱：
批 號：
（年份＋月份＋批次，如：20180101）
用法用量（單次用量、用藥頻次）：
（根據(jù)個人用量如實(shí)填寫）
用藥起止時間：
 - 
治療疾病名稱：
5、不良反應(yīng)信息：
不良反應(yīng)過程描述及處理情況：
（患者因何病用藥，用藥情況，用藥時間，何時出現(xiàn)不良反應(yīng)，采取何措施，不良反應(yīng)事件結(jié)果等。盡量詳細(xì)描述）
停藥/減量后不良反應(yīng)是否減輕或消失
不良反應(yīng)與用藥關(guān)聯(lián)性
6、其它信息：
相關(guān)附件上傳（病歷書、藥品說明書、藥品外包裝）：
7、備注：其他需要說明的情況：
驗(yàn)證碼：
驗(yàn)證碼
 

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